Comprendre la paranoia

La paranoïa (du grec para : à côté de, et noos : l'esprit) est un trouble mental manifesté par des difficultés relationnelles, des troubles du comportement et un sentiment de persécution pouvant aller jusqu'à un point d'irrationalité et de délire (délire paranoïaque). La pensée paranoïaque inclut typiquement des croyances de persécution liées à une menace perçue comme provenant des individus (jalousie, délires, etc.). Historiquement, cette caractérisation a été utilisée pour décrire un état délirant.

La paranoïa n'est pas un trouble anxieux mais une psychose. Elle implique essentiellement, non pas un sentiment d'angoisse ou de peur, mais des dérèglements de la pensée (jugement faussé, erroné) dont le malade n'a que rarement conscience.

Il est opportun d'en différencier la personnalité paranoïaque, qui est un caractère particulier chez certains sujets, mais sans développement d'un délire (même si une personnalité paranoïaque peut évoluer vers une authentique paranoïa). Au début du XXIe siècle, dans un sens dérivé, le langage commun ou journalistique utilise le terme « paranoïa » pour rendre compte de traits de personnalités caractérisés par une extrême méfiance ou une grande suspicion, qui ne sont pas pathologiques.

Le diagnostic de troubles de la personnalité suppose, chez les personnes affectées, un ensemble de traits de personnalité fixes et rigides apparaissant généralement lors de l'adolescence, ou au début de l'âge adulte, et remarquablement stables dans le temps. Ils entraînent soit une souffrance, soit des dysfonctionnements.

Il est d'usage de distinguer deux types de personnalités paranoïaques : la personnalité (ou caractère) paranoïaque proprement dite, et la personnalité dite « sensitive ». Ils sont susceptibles de diverses complications. Cependant, dans certaines situations (syndrome dépressif, trouble anxieux, stress) on peut observer des traits qui pourraient faire évoquer une personnalité sensitive, mais qui sont liés à l'état psychologique, et sont donc contextuels, transitoires et réversibles. Dans ces cas, il ne s'agit pas de troubles de la personnalité.

Ce trouble affecte de 0,3 à 2,5 % de la population générale. D'un point de vue sémiologique, les personnalités paranoïaques se caractérisent par quatre traits fondamentaux qui entraînent à terme une difficulté d'adaptation sociale tels que la surestimation pathologique de soi-même, la méfiance extrême à l'égard des autres, la susceptibilité démesurée et la fausseté du jugement. De plus, un comportement passif-agressif est souvent observé chez les malades paranoïaques.

Il existe plusieurs types de paranoïa possédant un certain nombre de caractères communs : le trouble de la personnalité paranoïaque et la psychose paranoïaque. La personnalité sensitive est un type de personnalité paranoïaque marqué par un sens élevé des valeurs morales, l'orgueil (une haute estime de soi-même, qui conduit à se considérer comme jamais suffisamment reconnu à sa juste valeur), une hyperesthésie relationnelle entraînant une grande vulnérabilité dans les contacts sociaux, et une tendance à l'autocritique, à l'intériorisation douloureuse des échecs et à la susceptibilité. On ne retrouve pas l'hypertrophie du moi ni la quérulence présentes chez les autres personnalités paranoïaques.

Le tempérament hypersensible est également caractérisé par une sensibilité accrue aux stimuli, tant sensoriels qu'émotionnels2, qui amène également à une plus grande introspection, un retrait, et éventuellement différents troubles associés, selon les circonstances. Plusieurs sont qualifiés de timides, mais pas tous. Chez ces personnes, l'excès de méfiance peut mener à la paranoïa, mais peut aussi favoriser un développement harmonieux. Les expériences de l'enfance ont une importance déterminante sur le développement du tempérament hypersensible.

Elle survient en général entre 30 et 40 ans, chez des individus qui présentaient le plus souvent une personnalité paranoïaque préalable, et elle est centrée sur un délire. Le délire est un trouble du contenu de la pensée caractérisé par la permanence d'idées délirantes (c'est-à-dire des idées manifestement en désaccord avec la réalité observable) dont le sujet est convaincunote 1. Ces idées délirantes peuvent, toutefois, être en accord avec certaines croyances communément acceptées socialement, mais une des caractéristiques du délire est que le malade y croit aveuglément, même lorsqu'on lui apporte la preuve qu'il se trompe. Au cours de la paranoïa, ce délire est dit délire paranoïaque. Le délire paranoïaque est complètement différent du délire paranoïde observé quant à lui dans la schizophrénie. C'est une différence de nature et pas de degré qui existe entre les deux termes. En termes de mécanisme, le délire paranoïde est multiple (hallucinations, interprétations, etc.) tandis que le délire paranoïaque est principalement interprétatif. Les thèmes sont multiples dans le délire paranoïde tandis qu'il existe un thème unique (persécution, préjudice, complot, jalousie, etc.) dans le délire paranoïaque. Enfin, le délire paranoïde n'est pas systématisé (pas de cohérence interne) tandis que le délire paranoïaque l'est.

Le délire paranoïaque présente donc plusieurs particularités :

• il utilise presque uniquement pour s'édifier un mécanisme d'interprétation. Autrement dit, le sujet perçoit bien ce qui lui arrive, mais il attribue à son expérience un sens différent de la réalité, exemple : « Le feu est passé au rouge quand je suis arrivé en voiture, cela montre bien qu'on me surveille.»
  
• les thèmes (c'est-à-dire le contenu) du délire sont variés, mais concernent souvent des idées de persécution, de préjudice, de jalousie, de complot, etc.
  
• le délire est dit hautement systématisé c'est-à-dire qu'il présente un fort degré de cohérence interne. Dans la mesure où il se développe de manière parfaitement cohérente et logique, même si cela est sur des prémisses fausses, il peut entraîner l'adhésion complète de l'auditeur.
  

Enfin, le délire paranoïaque est dit :
- soit « en secteur » lorsqu'il reste limité à un domaine de la vie du patient (exemple : un homme délire sur le fait qu'il est trompé par sa femme, mais ne présente aucune idée délirante dans les autres secteurs de sa vie),
- soit « en réseau », lorsque le délire concerne peu à peu tout le fonctionnement psychique du sujet et tous les secteurs de sa vie (comme dans la théorie du complot généralisé).

Le délire peut être silencieux plusieurs années, avant que n'éclatent les troubles. Lorsque la maladie est déclarée, elle devient chronique, évoluant par poussées. Il existe trois types principaux de délires paranoïaques : délires passionnels, délire d'interprétation et délire de relation des sensitifs.

Il existe différents délires causés par la paranoïa. Les délires passionnels sont dits « passionnels » du fait de la nature du sentiment qui les inspire. Ces délires débutent par une première interprétation délirante de la réalité (par exemple : « Si ma femme est rentrée précipitamment dans sa chambre c'est qu'elle cache une liaison ») ou parfois par une intuition délirante initiale (par exemple : « Brutalement, j'ai tout compris pour ma femme, tout est devenu clair »). Ils se développent ensuite avec une forte charge émotionnelle qui peut provoquer un comportement dangereux. En revanche, le délire ne s'étend pas à d'autres domaines, il reste limité à un principal objet (délire en secteur).

Le délire érotomaniaque correspond à la conviction délirante d'être aimé secrètement par une personne généralement plus favorisée socialement. De même que le délire de jalousie est un délire où le malade - le plus souvent de sexe masculin - est persuadé que sa partenaire le trompe, le plus souvent avec un homme d'un rang social plus élevé également.

Les délires de revendication systématisés et en secteur, essentiellement basés sur l'interprétation délirante. Ils reposent sur la croyance délirante en un préjudice subi, accompagné d'exaltation, de quérulence et d'agressivité. Il s'agit pour ces patients de « faire surgir la vérité » ou de « punir les coupables ». Ils incluent :

• l'hypocondrie délirante et la sinistrose délirante : le malade est persuadé de ne pas avoir été soigné correctement lors d'une maladie (réelle ou imaginaire) et/ou de ne pas avoir été dédommagé comme il le fallait après à un accident. Un autre type de délire est celui où le malade est persuadé d'avoir souffert d'une pathologie (souvent imaginaire) et d'avoir "guéri" de cette pathologie, le plus souvent grâce à une méthode thérapeutique qu'il a découverte lui-même. Il se donne alors la "mission" de faire connaître cette nouvelle méthode de guérison, souvent inefficace voire dangereuse (donc relevant du charlatanisme) et il est persuadé que ceux qui n'y accordent pas de crédit veulent le persécuter ;
  
• l'idéaliste passionné : passionné par une cause (politique, mystique, sociale), il se donne « mission » de la porter, de la transmettre de manière fanatique, et d'en être le messager infatigable ;
  
• l'inventeur méconnu : cherchant à faire reconnaître son invention présumée ou l'antériorité de celle-ci par rapport à sa découverte « officielle » ;
  
• le quérulent processif : ayant la conviction délirante d'avoir été lésé, multipliant des recours en justice et des procédures contre ses persécuteurs présumés ;
  
• le délire de filiation : ayant la conviction délirante d'une ascendance illustre (souvent royale ou aristocratique).
  

Les thèmes du délire, c'est-à-dire le contenu des interprétations, concernent des idées de persécution, de préjudice, de complot. L'évolution fait que, peu à peu, l'ensemble des évènements rencontrés par le sujet vont être rattachés au système délirant. Par exemple, si un proche, un collègue ou un médecin tente de rassurer le sujet en lui disant qu'il « se fait des idées », cela sera immédiatement interprété comme un signe d'appartenance au « complot ». C'est ce qu'on appelle un délire « en réseau » puisqu'il s'étend peu à peu à toute la vie psychique. Il concerne tous les domaines (affectif, relationnel et psychique) de la vie du sujet. L'évolution est chronique.

Le délire de relation des sensitifs s'installe chez l'adulte, chez des sujets qui présentaient antérieurement une personnalité marquée par la sensibilité. Un état délirant apparaît progressivement, généralement à la suite d'échecs ou de déceptions. Les thèmes du délire, c'est-à-dire le contenu des interprétations, concernent des idées de persécution, de préjudice, d'hostilité et de mépris dont le sujet serait victime, ou d'atteinte de ses valeurs morales. Le délire est en général limité au cercle proche du patient (sa famille, ses amis, ses collègues, ses voisins, etc.). Il est vécu douloureusement et de manière solitaire. Il se complique généralement d'épisodes dépressifs parfois sévères. Contrairement à ce qui se passe dans les autres types de paranoïa, il n'y a pas de réaction d'agressivité envers l'entourage, peu de réactions bruyantes ni de dangerosité tournée vers autrui. Le risque suicidaire existe au cours des épisodes dépressifs. L'évolution est moins souvent chronique que dans les autres paranoïas.

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) définit le trouble de la personnalité paranoïaque et inclut les symptômes suivants :

• une méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes. La personne souffrant de paranoïa :
  
• s'attend sans raison suffisante à ce que les autres l'exploitent, lui nuisent ou le trompent,
  
• est préoccupée par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés,
  
• est réticente à se confier à autrui en raison d'une crainte injustifiée que l'information soit utilisée de manière perfide contre lui,
  
• discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des évènements anodins,
  
• garde rancune, c'est-à-dire ne pardonne pas d'être blessé, insulté ou dédaigné,
  
• perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n'est pas apparent pour les autres, et est prompte à la contre-attaque ou réagit avec colère,
  
• met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel ;
  

   il ne survient pas exclusivement pendant l'évolution d'une schizophrénie, d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ou d'un autre trouble psychotique et n'est pas nécessairement dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale générale.

Les psychoses paranoïaques, quant à elles, sont désignées dans le DSM-IV sous le terme de troubles délirants :

• Délire sans idées bizarres (car impliquant des situations plausibles dans la vie réelle, comme être espionné, poursuivi, empoisonné, infecté, aimé à distance, trompé par son partenaire ou être atteint d'une maladie) sur une durée d'au moins un mois.
  
• Les caractéristiques de la schizophrénie (désorganisation mentale, symptômes négatifs, etc.) ne sont pas rencontrées. Toutefois, dans de rares cas, des hallucinations sensorielles (en rapport avec les thèmes du délire) peuvent être observées.
  
• Mis à part l'impact du délire, la maladie n'handicape pas le patient dans son mode de vie, et son comportement n'est pas inhabituel ou bizarre.
  
• Si des troubles de l'humeur sont observés, leur durée est plus brève que celle des épisodes délirants.
  
• Les dysfonctionnements ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance chimique (qu'il s'agisse d'une drogue illégale ou d'un médicament) ou d'une affection médicale générale.
  

La paranoïa ne doit pas être confondue avec

• D'autres types de psychoses chroniques, telles que la schizophrénie (pour laquelle il est souvent observé un repli sur soi, un syndrome dissociatif, associés à un délire de type paranoïde, quoiqu'une entité schizo-paranoïde existe, bien indiquée depuis Bleuler (1911), qui se présente tantôt en parallèle à la paranoïa comme forme mixte de cette entité, tantôt comme sa forme dominante) ; la psychose hallucinatoire chronique (le mécanisme du délire y est presque uniquement hallucinatoire) ; la paraphrénie (le délire est à thème fantastique, imaginatif, sans persécution). Néanmoins, la psychiatrie moderne considère que ces différentes psychoses sont en réalité très proches… par exemple, les traitements destinés à soigner la schizophrénie et les troubles délirants sont presque les mêmes, puisqu'il s'agit dans les deux cas d'antipsychotiques.
  
• La bouffée délirante aiguë (il s'agit d'adultes plus jeunes, les troubles apparaissent brutalement et sont transitoires, de l'ordre quelques semaines à quelques mois).
  
• Une confusion mentale.
  
• Un syndrome démentiel débutant (association à une détérioration mentale débutante).
  
• Un trouble de l'humeur (certains cas de dépressions comportent un délire persécutif). Dans ce cas-là, les signes de paranoïa apparaissent de manière contemporaine au trouble de l'humeur.
  
• Des éléments paranoïaques qui sont fréquemment observés au cours des encéphalopathies alcooliques comme le syndrome de Korsakoff
  
• Certaines tumeurs cérébrales, notamment dans la région du lobe frontal du cerveau, peuvent donner des tableaux évoquant la paranoïa.
  

Les comportements d'un paranoïaque ne doivent pas être confondus, non plus, avec la méfiance dont ferait preuve un individu ayant été victime de mauvais traitements (violences, comportements malveillants, harcèlement) : on parle alors de trouble de stress post-traumatique. Il est parfois difficile de distinguer les comportements d'un paranoïaque agressif, de ceux d'un psychopathe ou d'un sociopathe. Bien que ces deux pathologies soient très différentes, de par leur origine et leurs mécanismes, il arrive que des paranoïaques aient des comportements antisociaux, et, a contrario, que des psychopathes fassent preuve temporairement d'un comportement paranoïaque. Cela cause un véritable problème d'ordre éthique car là où un psychotique est jugé irresponsable (car il ne dispose pas de ses facultés mentales), un psychopathe (atteint du trouble de la personnalité antisociale) est jugé responsable de ses actes.

Certains produits tels que les drogues peuvent donner des réactions paranoïaques transitoires, on parle alors communément de bad trip ou de « trip parano ». Parmi les produits les plus souvent incriminés se trouvent le cannabis et tous les dérivés du THC, les stimulants (cocaïne et amphétamines) et les hallucinogènes. Ces drogues peuvent aggraver les symptômes chez un individu psychotique, et provoquer une entrée dans la psychose chez un individu atteint d'un trouble de la personnalité paranoïaque, schizoïde ou schizotypique.

Le risque est principalement l'évolution vers une psychose paranoïaque constituée. Elle n'est pas systématique, et le patient peut montrer jusque-là une parfaite adaptation sociale (normopathie). Cependant, il existe des dangers liés à la paranoïa ; un syndrome dépressif peut être lié à des risques suicidaires (c'est dans la paranoïa sensitive que cela est le plus fréquent). Également, un passage à l'acte hétéro-agressif peut être sous-tendu par des motivations délirantes ; cela peut mener au meurtre d'un persécuteur désigné par le patient paranoïaque.

Le danger psychiatrique des patients affectés par des psychoses paranoïaques n'est pas à négliger. Il est d'autant plus à craindre qu'il existe un persécuteur désigné, c'est-à-dire un individu précis, jugé comme étant responsable des persécutions que le sujet pense endurer ; que le délire évolue de longue date et s'est enrichi au cours du temps ; qu'il existe un trouble de l'humeur concomitant ainsi qu'un alcoolisme et/ou une consommation excessive de drogues.

Compte tenu de l'anosognosie qui accompagne cette affection (c'est-à-dire du fait que le malade n'est pas conscient de ses troubles), bon nombre de personnes qui en sont atteintes restent sans suivi. Le délire paranoïaque installé est pris dans le caractère et prend le dessus sur la construction même de la personnalité. Souvent toute proposition de soins est interprétée comme une agression. Du fait des modalités relationnelles particulières des patients paranoïaques, et du risque que le soin amène un renforcement (ou une simple continuité) du processus paranoïaque, et à l'insu du thérapeute, la prise en charge n'est pas continûment possible en cabinet, et souvent elle est institutionnelle, faisant appel à une équipe pluridisciplinaire de soignants.

On s'est pendant longtemps représenté et on a affirmé que le "déni" de l'affection par les malades psychotiques était de nature "psychologique" ou "sociale", et qu'il s'agissait d'un "refus" de "reconnaître" la présence de la maladie, ce qui n'est absolument pas le cas. Ce n'est que depuis relativement peu de temps que les psychiatres admettent de parler d'anosognosie chez les malades paranoïaques ou schizophrènes et reconnaissent que ces maladies sont la conséquence d'altérations de la physiologie du cortex cérébral (principalement préfrontal). La sévérité de ces altérations - et, par suite, de l'anosognosie - est variable d'un malade à l'autre, et c'est une des caractéristiques morbides des plus importantes à évaluer : c'est elle, bien plus que tous les "facteurs sociaux" régulièrement incriminés par certains "socio-psychologues", qui oppose aux traitements les obstacles les plus difficiles à surmonter.

La relation thérapeutique avec le patient paranoïaque est difficile. Le risque est que le thérapeute soit initialement idéalisé, avant que cet amour ne se transforme en haine et en sentiment persécutif. En effet, la perception que les psychotiques ont des rapports humains est beaucoup moins rationnelle que chez les gens en bonne santé, et beaucoup plus influencée par les émotions, par l'affect, ce qui amène souvent à des déformations de la réalité. Dans ces circonstances, il n'est pas rare que de tels patients développent une relation délirante avec leur médecin ou leur thérapeute. Il est ainsi important de garder toujours une position chaleureuse mais suffisamment distante, et de travailler en équipe autour du patient. Cette distance elle-même néanmoins peut apparaître au patient comme persécutrice et dévalorisante. Dans ce cas, il reste au thérapeute la ressource indiquée par Freud, d'inviter avec beaucoup de discrétion le patient à développer un peu d'humour6.

Le traitement médicamenteux de fond de la psychose paranoïaque fait principalement appel aux neuroleptiques dits incisifs, c'est-à-dire possédant des propriétés antidélirantes (quétiapine, halopéridol, rispéridone, olanzapine…) qui permettent de réduire le délire sans parvenir toujours à le supprimer complètement. Les antipsychotiques atypiques, qui agissent à la fois sur les récepteurs de dopamine et ceux à la sérotonine, sont largement plus efficaces que les antipsychotiques typiques qui n'agissent que sur les récepteurs à dopamine.

Lorsque s'ajoutent des troubles du comportement, une insomnie, des périodes d'agitation ou un risque de passage à l'acte, un neuroleptique plus sédatif peut être prescrit (comme la cyamémazine, la chlorpromazine, la lévomépromazine et surtout la loxapine…) pour être consommé de manière transitoire au moment où ces troubles du comportement se déclarent. Le malade n'étant pas toujours conscient de ses troubles du comportement (à cause de l'anosognosie), il est parfois nécessaire que son entourage lui signale que son comportement pose problème. Lors d'exacerbations anxieuses, un traitement anxiolytique (benzodiazépines, béta-bloquants…) peut être ajouté. Par exemple, le propranolol est très efficace pour faire disparaitre le sentiment de peur et d'appréhension que l'on observe fréquemment chez les paranoïaques, et pour corriger certains effets secondaires des antipsychotiques (comme l'akathisie). Il n'entraine pas de dépendance et n'a pas les effets secondaires délétères pour la mémoire que l'on observe avec les benzodiazépines.

Enfin, au cours des phases dépressives et dans le délire de relation des sensitifs, un traitement antidépresseur peut être indiqué : chez ce type de malades, on préfèrera les antidépresseurs sédatifs, tels que les antidépresseurs tetracycliques (mirtazapine, miansérine) qui sont des antagonistes de nombreux récepteurs à la sérotonine. Les antidépresseurs stimulants comme les ISRS ou les IRSNA, qui augmentent les taux de sérotonine (et éventuellement, de noradrénaline) dans le cerveau, sont à proscrire car ils peuvent provoquer une réapparition des symptômes voire une aggravation de la maladie.

Il faut toutefois préciser que les antipsychotiques actuels n'agissent que sur une partie des symptômes de la maladie. S'ils aident à faire disparaître les idées délirantes, ils sont peu efficaces pour rendre au patient ses facultés de jugement et de discernement, et ils peuvent d'ailleurs entraver les facultés intellectuelles et cognitives. Ils sont sans effets sur l'anosognosie. De plus, contrairement à ce que l'on imaginait autrefois, le fait d'augmenter les doses d'antipsychotiques n'augmente pas forcément leur efficacité : on s'est rendu compte que des doses moyennes (c'est-à-dire suffisamment élevées pour combattre les symptômes, mais sans entraver les facultés mentales du patient) étaient les plus appropriées.

Les thérapies cognitives et comportementales sont probablement le type de psychothérapie le plus efficace pour soigner les psychoses chroniques. Cependant, et contrairement à ce qui s'est passé dans les autres pays occidentaux, ces thérapies ont eu du mal à s'implanter en France en raison de la situation de monopole dont jouissent les théories psychanalytiques dans notre pays.

La place des psychothérapies dans le traitement est restreinte pour ces patients qui ne se considéreraient généralement pas comme malades et qui posséderaient de faibles capacités d'introspection et de remise en question. Elles sont cependant parfois amenées à être proposées dans certains cas, et quand le patient est coopératif, elles peuvent se révéler fructueuses, qu'elles soient conduites par un psychologue ou un médecin.

Chez ces malades, il est nécessaire que le traitement médicamenteux antipsychotique et anxiolytique, ainsi que la psychothérapie, soient suivis à vie :

• Déjà parce que la psychose paranoïaque n'est pas une psychose aiguë, mais une psychose chronique. Ce qui signifie que ceux qui en sont atteints resteront malades toutes leur vie. Et ce même si chez de nombreux malades, les symptômes sont difficilement détectables par l'entourage, voire peuvent passer inaperçus pendant des années, et n'apparaissent de façon évidente que lors de "crises" (par exemple au cours desquelles le malade a des troubles du comportement), et même si le malade donne parfois l'impression "d'aller mieux" une fois que ces "crises" sont finies. Plus précisément, la psychologie moderne considère que la paranoïa n'est pas une maladie que l'on "attrape" ou dont on "guérit" du jour au lendemain, mais qu'elle est une composante de la personnalité du malade.
  
• Ensuite parce que la maladie est souvent accompagnée de troubles de la personnalité (comme le trouble de la personnalité paranoïaque, ou encore le trouble de la personnalité schizoïde) qui sont présents tout au long de la vie du patient, et contre lesquels des antipsychotiques ainsi qu'une thérapie cognitive et comportementale peuvent s'avérer efficaces.
  
• Enfin, parce que l'arrêt d'un traitement antipsychotique entraine le plus souvent un syndrome de sevrage (effet rebond) qui s'accompagne de crises d'angoisses, d'une réapparition des symptômes, voire d'une aggravation de la maladie.
  

Idéalement, les soins s'organisent en ambulatoire, mais dans certains cas, une hospitalisation est nécessaire lors de phases dépressives faisant courir un risque de passage à l'acte suicidaire, parfois accompagné d'homicide (suicide étendu). Elle est également nécessaire au cours des phases d'exacerbation délirante, surtout s'il existe un « persécuteur désigné », c'est-à-dire une personne que le patient rend responsable des ennuis qu'il traverse (une personne à l'origine du complot contre lui, des persécutions qu'il endure, etc.). Dans ces cas-là, un risque d'agression voire d'homicide existe, faisant de l'hospitalisation une urgence absolue.

En France, l'hospitalisation doit alors se faire sur le mode de l'hospitalisation sous contrainte, et plus précisément de l'hospitalisation à la demande du représentant de l'État (SDRE, ex HO), mesure administrative décidée par le préfet et permettant l'hospitalisation de patients dont les "troubles mentaux compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l'ordre public". L'hospitalisation permet la prise en charge par une équipe soignante pluridisciplinaire, ce qui autorise le plus souvent un apaisement et une stabilisation des troubles si une relation thérapeutique parvient à être ébauchée. En effet les soins sur demande d'un tiers (SDT) cristallisent souvent sur celui-ci le délire paranoïaque. Depuis 2011 la loi impose le contrôle du Juge des Libertés et de la Détention avant le 14e jour d'hospitalisation sans consentement, et permet que les patients puissent poursuivre leurs soins en ambulatoire après l'hospitalisation.

Cependant, et contrairement à ce que la littérature ou les médias ont longtemps affirmé, seule une minorité de psychotiques adoptent un comportement violent. La plupart des psychotiques sont le plus souvent victimes de violences physiques ou psychologiques, le plus souvent à cause de leur incapacité à exprimer leurs émotions (comportement passif-agressif), de leurs troubles du comportement et du rejet dont ils peuvent faire l'objet de la part de leur entourage. De plus, on ne peut pas considérer le malade comme étant responsable de ses troubles du comportement : ce sont des symptômes de sa maladie, indépendamment de sa volonté. Une hospitalisation sous demande d'un tiers (SDT) s'avère toutefois nécessaire si le malade refuse de se faire soigner et si ses troubles l'empêchent de mener une vie normale.